孕妇突发致命性主动脉夹层，团队奋战救下母子、还保了子宫
主动脉夹层是心血管疾病的灾难性急危重症,若不及时治疗,夹层一旦破裂,患者可因大量、快速的出血而死亡。统计显示，罹患主动脉夹层48小时内的病死率高达50%。孕产妇因为妊娠高血压、激素改变，往往是主动脉夹层的高发人群，可这一人群确诊夹层后，在21世纪初，基本是回天乏术的存在。也就是这么一种灾难性的，严重危害孕产妇生命健康的重症，年仅37岁的广州产妇陈女士却在孕37周时碰上了。广东省人民医院心外科、产科、儿科、体外循环和麻醉团队，在其急诊入院的那一刻开始，就启动高效运转的绿色通道。通过精心的手术谋划，快速而精准的手术操作，克服了一道道生死难关。最后不仅保住了产妇、保住了新生儿，还保住了产妇的子宫和瓣膜。
“保住子宫，为她保留了后续生育的希望，而保住了瓣膜，则避免了患者年纪轻轻就要长期服用抗凝药物。”广东省人民医院心脏大血管外科孙图成主任向南都记者描述时显得云淡风轻。但从陈女士急诊入院到次日凌晨完成手术的十二个小时，却是惊醒动魄、险象环生的时刻。
惊：孕产妇主动脉广泛夹层形成
从主动脉瓣一直向下延伸
陈女士近年37岁，是一名计划生育二胎的经产妇。她的孕早、中期比较平稳，波澜不惊。但从孕36周开始，她开始胸前区疼痛，憋闷感明显的症状。被紧急送到了妇产专科医疗机构进行检查，结果影像检查提示她罹患了产妇最为危重的疾病—妊娠合并主动脉夹层。囿于妇产专科医疗机构在心血管领域的软硬件实力欠缺，产科专家立即建议她前往专业心血管医院接受治疗。几经辗转，陈女士在丈夫的陪同下紧急转送到了广东省人民医院，并经过急诊入院，找到了孙图成主任进行紧急救治。
5月16日下午四点多来到省医时，陈女士的情况已经异常高危，血压畸高、心率快，胸前区疼痛更为明显，而且孩子的情况也并不好，产科主任韩凤珍派出的团队成员在心外科icu内进行了胎心监测，结果发现胎儿心率不稳定。母体大动脉血管在崩溃的边缘，通过胎盘向宝宝的供血也已开始不那么规律。夹层就像一个不定时炸弹，时刻威胁着母亲和孩子两条生命！
孙图成主任在给陈女士提供后续治疗建议。
也就是这时，年轻的陈女士和家属一再叮嘱、强调：“如有可能一定保留子宫。”
考虑到陈女士此时已经怀孕37周，孩子已经足月，具备剖宫产条件。孙图成主任、韩凤珍主任联袂决定了治疗策略和步骤：首先开胸做好插管准备，随后立即剖宫产术，最后紧接着置换陈女士已经血管内壁撕脱的主动脉。
必须重点解释一下主动脉夹层这个相对罕见却死亡率畸高的急危重症。人体的血管是一个由三层结构围成的空心管道，分别是内膜、中层和外膜。内膜由内皮细胞组成，直接和血液接触；中层，由平滑肌细胞和纤维组织组成，是维持血管张力、结构、弹性的主要结构；而外膜的作用是对于血管的保护,或者进一步维持血管的张力。
夹层，则是因为高血压等因素的影响，使得主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。原本三层包裹的稳定结构，现在极不稳定，血液在假腔内流动，外面仅仅只有一层薄薄的外膜，非常容易出现夹层血管破裂。产妇群体，因为妊娠合并高血压（妊高征）和孕期激素内环境改变等诸多因素叠加，往往是发生主动脉夹层的高危群体。
“一旦夹层破裂，血液将沿着破溃处向外喷出，形成严重的内出血，几分钟内就会导致死亡，此时基本上已经是回天乏术的阶段。”孙图成告诉南都记者，陈女士的主动脉夹层，是从心脏主动脉瓣处就开始出现，向上影响到了升主动脉，一路突破了主动脉弓，延伸影响到了降主动脉。主动脉夹层波及范围广，手术治疗难度极大，需要用尼龙材质、韧性十足的人工血管，置换掉已经被夹层累及的主动脉血管。
保命都难还要保子宫？
快速协商后，治疗团队决定放手一搏
病情危殆的陈女士被紧急安排在了心外科ICU接受手术前监护，血压、心率、胎儿状况等核心指标一直处于最严密的监控阶段。与此同时，心外科、产科、麻醉、体外循环科专家们则在紧锣密鼓地进行着手术前的相关准备工作。
孙图成主任告诉南都记者，在2005年之前，类似的妊娠合并主动脉夹层患者，心脏外科、血管外科对其是束手无策的。因为对产妇、胎儿实施抢救，存在着一系列难于调和的矛盾。
通过不断的探索、研究和临床实践，北京安贞医院心外科专家们开始尝试进行保大人的手术治疗，取得了一定的突破；设备、技术、理念的进一步提升，心外团队开始和产科专家一道联手进行既保大人，又保胎儿的手术。也取得了非常不错的效果。但此时的产妇，一般会被摘除子宫；也就是近几年，我国的临床专家们才开始既保大人、又保小孩，然后再保产妇子宫的手术操作。过程如履薄冰，产妇的子宫处出血量一般会达到500-600毫升左右。
在华南地区，为妊娠合并主动脉夹层产妇进行保大保小都没有问题，但保住子宫还是头一遭。产科韩凤珍主任特意将沟通的电话打到了北京同行那里，虚心记下每一个要点。
体外循环组、麻醉组用最快的速度做好了相关的准备。和普通、常规的产科麻醉不一样，如此大手术进行的麻醉是相对较深层次的给药，不仅产妇本人会被深度麻醉，麻醉药物还可能经胎盘对宝宝的呼吸、循环带来抑制，新生儿科的专家们也第一时间参与到了救治团队当中，并参与方案制定。
经过十多天的恢复，陈女士即将康复出院。
手术第一步：开胸、剖宫产取胎
凶险的，仍在进一步向降主动脉延伸的主动脉夹层依然存在。手术治疗已经是势在必行的治疗方案。当天晚间，陈女士从ICU直接推送到了手术室，麻醉、术前准备业已完成，孙图成主任团队开始进行了一系列救治手术的第一项工作，为产妇开胸。
“毕竟妊娠、分娩，哪怕是剖宫产，对于产妇本人都是有着极大威胁的创伤性操作。开胸之后，如果万一出现夹层破裂、心脏停跳，我们可以立即建立体外循环确保她的安全”，孙图成表示。
完成开胸程序后，韩凤珍主任团队开始接手进行剖宫产操作。开腹，将胎盘从子宫中剥脱，一系列动作快速而精准，很快就分娩了一个足月但体形偏小的男宝宝。
因为麻醉导致的呼吸循环抑制，孩子出生后并没有出现大哭迹象，这是预料之中的情况。新生儿科专家郑曼利立即接手，给孩子进行了呼吸支持，并密切关注者孩子的呼吸、循环各项指标。“因为麻醉导致的循环抑制在宝宝身上有所体现，出生后出现了低血压症状。我们立即给孩子用上了血管活性药物。”
在新生儿科悉心的呵护下，小家伙4个小时后就撤离了呼吸支持，术后第二天就完全停用了升压药物。随后的喂养、观察和对症处置一切非常顺利，小家伙很快就康复出院。被家人接回。
手术第二步：保卫产妇的子宫
为了给心外科团队争取足够的手术时间，产科团队、新生儿监护团队的操作是异常迅捷的。但胎儿娩出，并不意味着产科工作的结束。
韩凤珍主任表示，因为胎盘从子宫剥离时是有一个巨大创口的，而这个创口和子宫出血窦的存在，对于后续的血管置换手术，是一个严重的威胁。因为，分娩孩子后产生的创口出血，和后续的体外循环下要求的严格抗凝，几乎是一对不可调和的矛盾。
为产妇继续用上促进宫缩的药物，刺激子宫回缩减少出血，同时在子宫腔内放置一个球囊来进行紧贴子宫创面的“压迫止血”。最后再用上一条腹部加压带，从外侧进行物理止血。
将产科领域能够做好的预防性举措都用上了，剩下的就要看血管外科孙图成团队的操作速度和准确度了。
孙图成主任告诉南都记者，之所以我们一再强调产妇的主动脉夹层治疗异常凶险、高危。正是因为胎儿分娩带来的子宫出血问题（不凝血可导致产后大出血），而主动脉夹层血管置换需要全身肝素化。“一边要求血液加速凝固，一边又要求患者处于全身血液不凝固状态，手术操作就成了走钢丝般的存在，稍有不慎，哪一边出错都是万丈深渊。”
只有手术加快一点，产妇的体外循环时间再短一点。才能确保整个保大保小、保子宫的手术设想得以实现。
手术第三步：修补好瓣膜后置换血管
产妇的体外循环时间被控制在3小时之内
在体外循环机的辅助下，患者的体温很快从正常的36度降低到了25-28度之间，同时做好了患者的脑部保护（确保大脑的血液灌注），孙图成主任和手术团队开始有条不紊地工作。
产妇的主动脉夹层是从主动脉瓣就开始形成的，并且一直向下延伸。手术的第一步就是当体温降到预计中的25-28度时，停循环并打开主动脉，在她的降主动脉处放置一根封堵支架，在整条血液河流的上游就开始进行干预，让血液不再通过撕裂的夹层进行流动，重回正常的血管管腔。
主动脉夹层手术示意图。
至于已经受累于主动脉夹层的主动脉瓣，按照传统的手术方式是需要进行置换的，用一个可长期使用的机械瓣代替原来病变瓣膜来工作。考虑到患者的年龄状况，孙图成决定选择更为高难度的主动脉瓣修补手术，先对已经出故障的这一心门进行修缮。“毕竟瓣膜置换后，患者是需要终身接受抗凝血治疗的，痛苦、生活质量受到影响不说，抗凝药物的浓度过低、过高，对于患者本身而言都可能带来致命伤害。”
异常快速地完成了前两项工作后，整台手术的最关键环节就是完成升主动脉和主动脉弓（发出三条向上的分支，负责供应大脑等关键区域的供血）的置换手术。逐一截断病变血管，认真细致的将长度超过20厘米的“四分叉”人造血管吻合好。当最后一段工序完成，孙图成示意停止体外循环时，产妇陈女士的体外循环时间还不足3个小时。
之前深低温状态的血液，通过设备的辅助慢慢提升到了正常值。体外循环和麻醉团队立即使用药物手段对陈女士进行肝素中和。并在冷沉淀、凝血因子等药物、血制品的作用下，尽快恢复正常的凝血功能。
一切手续都完成时，已经是次日凌晨四点多。而产妇陈女士腹部创口的出血量，被控制在了60毫升以内。产后大出血没有出现，她和家属心心念念的保子宫成功实现。
陈女士和丈夫对于孙主任等医生、护士非常感谢。
“孕妇主动脉夹层死亡率高达50%，一旦主动脉破裂，大人和小孩都没有生存的希望。所以必须抓紧时间紧急手术，有和我们并肩作战的产科团队，有作为我们后盾的麻醉和体外循环团队，我们外科医生更有信心和底气，大人和孩子都要保，子宫也要保！”孙图成表示道。
采写：南都记者 王道斌 通讯员 郝黎 张蓝溪 靳婷
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