代孕？弃养？送养？明星代孕事件持续发酵，哪些医学伦理问题值得关注？
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明星#代孕弃养#事件背后，究竟隐藏了哪些更深层次的医学伦理问题？《协和医学杂志》特邀中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学中心执行主任 翟晓梅 教授为大家进行科学普及。
1. 什么是代孕？
代孕，过去民间俗称“借腹生子”，今天辅助生殖技术中的代孕，已经将性与生殖分开，是通过技术将胚胎（胚胎也可以是使用供精或者供卵所形成）植入第三者的子宫内代为妊娠。
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除代孕外，辅助生殖技术还包括人工受精、体外授精、胚胎移植、授精后的胚胎冷冻保存、胚胎移植、单精子卵胞浆内注射、植入前遗传学诊断助孕等等。
对辅助生殖技术使用的争论在该技术使用伊始就开始了。最初的伦理争论点主要是这项技术是否会伤害孩子及其父母，是否会改变人们对生育、家庭和做父母的理解。但由于使用辅助生殖技术出生的孩子是健康的，人们逐渐认为，原则上辅助生殖技术的使用从伦理学角度是可以被接受的。
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理由是使用辅助生殖技术生出的孩子，不过是自然生殖的延伸：虽然在试管内受精，但植入子宫，通过自然妊娠生出孩子；取自父母的生殖细胞，可使不孕夫妇生出在遗传学上自己的孩子；这些孩子仍然生长在传统的核心家庭（指父母和孩子生活在同一个家庭里）。
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但在20世纪90年代这些理由不断受到挑战，人类对生殖过程的干预越来越频繁，越来越复杂。技术的发展使得妇女可将子宫“借”与他人使用，代替别人生孩子，卵子可以从一位妇女体内取出，转移到另一位妇女体内，体外创造的胚胎可以冷冻保存，以备未来遗传学父亲和他人使用。
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于是人们很难认为这些措施是自然生殖方式的延伸，新型的辅助生殖技术越来越被用来生出与抚养者在生物学或者遗传学上并无联系的孩子。甚至这些技术不再仅仅用来创造传统的核心家庭，未婚异性恋和同性恋以及单身妇女都可以使用该技术。这些科学和社会的变化，使辅助生殖引起的老而未竭的伦理问题，又有了新的重点，同时又出现了新的问题。
2. 供体、孩子、代孕母亲三方分别拥有哪些权益？
关于代孕技术使用的一个重要问题，就是给予个人多大的选择权利。有人强调个人自主权和个人的生殖权利，认为所有人都有使用辅助生殖技术的自由。
但是，因为这种技术的首要理由是使孩子出生，因此评估这些方法使用合理性的主要考虑，是他们是否伤害孩子。
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人们普遍认为在遗传母亲与代孕母亲之间后者更为重要，因为怀孕分娩过程中，代孕母亲作出了贡献，承担的风险也更大，尤其辅助生殖技术涉及第三方时，会促使家庭模式朝不同于传统的和谐家庭变化，社会都关注这样的变化：会不会削弱家庭内相互承诺的义务，影响孩子的幸福？
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所以在英国，伦理委员会强调孩子的利益，要求孩子应该生在拥有爱的稳定的异性恋关系的家庭里。
有些心理学家认为，由于生育过程存在第三方介入，从而引起了人体以及人体的部分（如器官）被商业化的危险。协助别人生育的第三方，应该是提供一个无价的礼物的人，他们得到的回报不应是金钱。
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如果付钱给代孕母亲或配子的供体就有使他们和出生的孩子成为市场交换对象的危险，贬低了人的价值。虽然应该在合理的补偿与支付报酬之间划线，但金钱报酬很容易就使配子、子宫、婴儿都成为了商品，虽然这些论点对于非商业化的代孕难以成立。
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不过，代孕母亲和孩子的感情纽带是难以割舍的，十月怀胎期间形成的母子感情，要比仅仅使用自己捐赠的卵子形成的感情深厚得多，十月怀胎形成了真实的母子情，而分娩以后将孩子送给养育母亲，对代孕母亲感情上的打击非常大，可能成为她的终身遗憾，因此对代孕技术的使用应该非常慎重，对可能的后果必须要慎重讨论。
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美国发生的引起全国瞩目的M女婴的案件，就非常生动地说明了这一点。M女婴事情发生在纽约，一对美国夫妇由于妻子怀孕可能使她疾病恶化，于是使用代孕技术并签订了合同。但是代孕母亲在孩子出生后“被一种强烈的母爱情感所压倒”，违约带着孩子出逃。夫妇因此花重金雇用了私家侦探，追回孩子，并将代孕母亲告上法庭，直到M女婴呀呀学语时，该案件仍处于审理之中。
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虽然代孕母亲违约，但谁又能否认母爱是一种伟大的情感呢？法庭最后判定代孕母亲仍然有探视权，也就是说她享有部分的做母亲的权利。这个案例说明法律无情，但十月怀胎培养出来的感情难以割舍。那么，这种法与情的冲突也可能会给社会带来一定的不安定隐患。况且怀孕期间母子的血液交换也为孩子带来了表观遗传学的影响，这种影响也可能带来更多的社会问题。
3. 如何理解代孕目的与医学边界问题？
在辅助生殖技术服务中，人们也关注到了医学的边界问题。医学服务于人类健康，其重要价值应该且也一直得到普遍的认同和尊重。因此健康是医学的中心和最决定性的概念——塑造了医学的使命，尤其是对抗疾病的使命，以及对医学的理解的方式。
医学知识和技术的进步，使人们不断受益。但随之是公众对医学日益充满了极度的热情和期待，很多时候这种期待助长了人们过度的非医学需要。医学可能成为个人欲望满足的手段，而不仅仅用于对抗疾病。
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从医学性质和使命而言，我们无法把医学技术仅仅视为一个中立的事实和技术的集合，认为在任何情况下都可以以个人认为合适的方式使用它，唯一可能约束使用的，只不过是经济支付能力而已。尽管医学将不可避免地受到人们所处社会经济地位的影响，但这并不意味着医学自身的价值可以或应该被贬损。
当医学技术用来实现与健康并无直接关系的目标时，人们应该意识到，这样做将存在很多伦理争论。虽然医务人员有义务尊重不孕症患者对辅助生殖技术使用的自由选择权（自主性），但医务人员是否有义务提供那些为满足私人愿望的所有的医学服务要求？包括为了个人方便，避免遭受怀孕可能面临的不便和风险而使用代孕的愿望？
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正如法学家所认为的那样：新的技术革命时代，人的尊严和人的主体性地位是重点问题，很多风险是外溢的，是要整个社会承担的，因此人们要有人道和尊严的底线，而不是恣意使用新技术满足个人愿望。此外，昂贵的代孕费用使其仅为少数富裕阶层所独享，代孕的商业化在本质上正在破坏社会的分配公正原则。
4. 世界各国对代孕有监管吗？
由于辅助生殖技术关系到个人、家庭、社会以及下一代的健康利益，世界各国大多都制定了相应的管理条例和法律。
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首先，我国的法律法规全面禁止各种代孕行为。
在英国，1984年在伦理委员会和许多医生的支持下，国会通过了如下法律：禁止商业代孕，仅允许出于慈善动机的代孕。1990年，英国开始对相关问题进行调硏并广泛采纳社会意见，经反复讨论后正式制定了关于人体受精与胚胎管理的法律，并建立了相应的权威机构，该机构以医学专家为主，结合社会力量组成，包括伦理学、法理学、社会学及心理学的专家，每年提交报告。禁止商业性代孕，但接受协议性代孕，医生不得介入代孕安排。
在美国，仅加州、伊利诺伊州等州代孕合法。
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1997年，国际妇产科协会对代孕的规定是：（1）对于代孕的实施持强烈的保留态度；（2）担心代孕可能违反某些家庭价值；（3）代孕只能应用于非常有限的特殊指征；（4）必须特别重视保护代孕母亲的利益，她们的社会经济地位较低，可能受到剥削；（5）尊重代孕的自主权，但不应该商业化；（6）由个体医生（是指私人开业）所实施的代孕，应该有专门的伦理委员会批准，并且必须在严格的医疗监督下实行；（7）在实施代孕时必须遵守所在国家的法律，所有参加者必须充分知晓有关的法律问题。
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立法机构、专业团体、权威管理机构均需制订有关使用辅助生殖的实践指导准则，对医学、社会、心理和伦理问题提供解决方法；也应该对医学技术扩展使用的科学、伦理、法律和社会含义进行认真分析和评估。我国应对文化传统、公众认知等开展更多实证研究，纳入广泛的公众意见，这是非常重要的、不可忽略的制订公共政策的基础性工作。
图片来源于：pixabay
作者简介
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翟晓梅
北京协和医学院教授/博士生导师，中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学中心执行主任，国家卫健委医学伦理专家委员会副主任委员。目前任世界卫生组织全球基因编辑伦理专家委员会成员，世界卫生組织新冠状病毒与伦理学工作专家组成员，美国海斯廷研究中心研究员。
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