南充蓬安某中学教师宿舍施工导致一人死亡事故

蓬安县福德初级中学

“2022·3·15” 一般生产安全事故调查报告



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2022 年 3 月 15 日 14 点 10 分，蓬安县福德初级中学教师宿 舍楼顶屋面刚性层硬化作业施工现场发生一起高坠事故，造成小 工冉志春一人死亡。3 月 16 日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《四川 省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》 （省政府令第 225 号）等规定，按照《蓬安县人民政府关于授权 蓬安县应急管理局组织一般生产事故调查的通知》（蓬安府发 〔2020〕4 号）授权，成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、 县公安局、县住建、县总工会、县人社局等单位为成员的事故调 查组，同时邀请县检察院、县法院派员参与调查。通过现场勘查、 调查取证和询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定 了事故性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议和事故防范 措施。现将事故调查结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.校舍维修工程建设单位：蓬安县福德初级中学。

2.校舍维修工程中标单位：四川协雅建筑工程有限公司（以 下简称为协雅公司），成立于 2020 年 03 月 06 日，性质为有限 责任公司（自然人投资或控股），注册资金 1000 万，企业法定 代表人谢莉，企业 注册地址为位于四川省自贡市自流井区郭家坳街济公社区 10 组 1 幢营 119-1 号，在南充市顺庆区长征路 38 号设有办公点。经营 范围包括住宅房屋建筑、房屋维修服务、房屋建筑工程、建筑装 修装饰工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、水利土石方工 程服务、土石方运输工程施工、房屋拆除服务（不含爆破作业）、 建筑劳务分包等；安全生产许可证编号：（川）JZ 安许证字〔2020〕 005590，有效期至 2023 年 7 月 2 日；建筑业企业资质证书，建 筑工程施工总承包叁级，有效期至 2025 年 5 月 7 日。

（二）校舍维修工程情况 蓬安县福德初级中学校舍维修工程，审定预算为 149659 元， 财评清单中工程施工内容包括平整场地 220 ㎡、挖一般土方 40 ㎡、木门窗拆除 15 樘、木质门 15 樘、防水层拆除 540 ㎡、屋面 卷材防水 540 ㎡、屋面刚性层 513 ㎡，块料楼地面 424 ㎡、室外 地坪 220 ㎡。实际校舍维修工程中的屋面卷材防水已在 2020 年 由郭建荣施工完毕，因当时学校无资金向郭建荣支付工程款项， 故将屋面卷材防水纳入校舍维修工程中，便于有资金支付郭建荣 工程款项。蓬安县福德初级中学于 2021 年 6 月 28 日作出校舍维 - 3 - 修工程（施工）招标请示并于当日发布招标公告，由县教科体局 招标委员会组织招标、评标，2021 年 7 月 2 日通过竞争性谈判 的方式确认协雅公司为中标单位，中标价为 137600 元。2021 年 8 月 20 日蓬安县福德初级中学申请工程变更，挖一般土方变更 增加 36.48 ㎡、屋面卷材防水变更增加 220 ㎡、室外地坪变更增 加 90 ㎡，变更增加的工程预算为 15760 元。

（三）校舍维修工程合同签订情况 招标公告发布后，王英的丈夫段平玖通过中间人段美君介绍 协调，使用协雅公司资质，以协雅公司的名义参与竞标并口头协 商好中标后给予协雅公司工程款的 10%，作为公司税费。2021 年 7 月 8 日，蓬安县福德初级中学与协雅公司签订合同协议书， 合同签订人为福德初级中学段建勇与协雅公司委托代理人王英， 合同约定工程内容为平整场地、挖一般土方、木门窗拆除、屋面 卷材防水、屋面刚性层、块料楼地面、室外地坪。约定工期为 30 个日历天数，施工项目经理为辜疏勇（合同中名字打印错误， 实际名为辜毓勇，其本人未在合同协议书中签字）。

（四）校舍维修工程施工情况 协雅公司与福德初级中学施工合同协议书签订后，王英的丈 夫段平玖即进学校组织施工，实际施工内容为平整场地、挖一般 土方、木门窗拆除、木质门、块料楼地面、室外地坪，因校方告 知段平玖校舍维修工程中的屋面卷材防水已经施工完毕，段平玖 - 4 - 知晓并且同意合同协议中部分施工内容已完成这一情况，但段平 玖理解为屋面卷材防水与屋面刚性层等施工内容均已完成，故未 对合同协议书中约定的屋面卷材防水、屋面刚性层进行施工，该 工程于 2021 年 11 月 2 日经蓬安县教科体局、福德初级中学、协 雅公司等相关人员验收合格并签字盖章确认，但在 2022 年 1 月 审计时发现校舍维修工程存在漏项情况，其中的屋面刚性层未施 工（施工的地点为教师宿舍和老教师周转房的楼顶），鉴于原屋 顶的卷材系郭建荣所做，故段平玖联系郭建荣将剩余的屋面刚性 层组织施工，约定根据郭建荣的实际工程量结算工程款，双方只 进行了口头约定，未签订书面协议。此后，郭建荣联系上了冉志 春、杨哲林等 7 名工人对教舍楼顶楼屋面刚性层进行施工，以口 头的形式与冉志春等工人对工资报酬进行了约定，所有工人均未 签订任何劳务合同、也未采取任何临边防护措施。

（五）施工安全管理情况 1.协雅公司提供公司资质用于承揽该工程，未对福德初级中 学校舍维修工程进行施工现场安全管理。协雅公司也未告知项目 经理中标项目情况且并未要求其到场进行管理，仅是在合同协议 书中明确项目经理为辜疏勇（实际为辜毓勇），辜毓勇并不清楚 项目中标情况，未参与项目施工管理。2.郭建荣，自然人，负责实施教师宿舍楼顶屋面刚性层施工， 在施工人员进入作业现场前，只与施工作业人员就施工事项进行 - 5 - 了简单的口头交流，未组织施工人员进行教育培训，作业人员未 经岗前安全教育和培训考核合格就上岗作业；未向工人发放符合 行业标准的劳动防护用品，如安全帽、安全带，未监督、教育施 工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。郭建荣无建筑施 工安全生产管理资格证件。事发当日，施工人员入场后，施工人 员冉志春进行高处临边作业时未系挂安全绳、佩戴安全帽，其余 施工人员未佩戴安全帽作业，现场负责人郭建荣知晓但并未制止 施工人员且未提出整改后再进行作业的要求，继续施工；施工现 场高处临边作业无安全防护措施；施工现场人员安排不当，进行 吊运作业时未安排固定人员辅助吊运作业，事发当时，在吊运机 上升过程中现场地面无辅助人员操作牵引绳，进行牵引和方向控 制，造成吊运的装有混凝土的斗车卡住教舍楼楼梯转角平台栏 板，导致吊运机侧翻。3.蓬安县福德初级中学作为项目建设单位监督管理不力，在 该校舍维修工程施工过程中未指派专人对项目施工情况进行监 督管理，仅是分管安全副校长郭建忠不定时的去查看现场施工情 况，口头交代施工安全注意事项，未严格落实对进场施工单位和 进场施工相关人员的资质核实和监督。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过 2022 年 3 月 15 日，共有七名工人在教师宿舍楼作业，顶楼 - 6 - 有 4 名工人作业，其中冉志春被郭建荣安排在教舍楼顶楼轿顶处 负责操作吊运机，段胜佰、陈冬平在顶楼屋面负责找平、收面， 吕锡光负责推楼顶斗车、倒料。一楼地面有 3 名工人，其中杨哲 林负责开搅拌机搅料，杨光贵、陈玉冬轮流负责上料、拉料，将 斗车固定挂在吊运机吊钩上，同时负责操作牵引绳。下午 14 点 10 分左右，杨光贵在楼下将斗车固定挂在吊运机吊钩上，待斗 车稳定住上升时即转身去拉下一车料，吊运途中未拉牵引绳控制 方向，在起吊过程中斗车卡住教舍楼楼梯转角平台栏板，在处理 途中吊运机发生侧翻，从轿顶翻下，挂在顶楼女儿墙外侧，由于 冉志春当时在操作吊运机，导致其被甩出轿顶，从五楼坠下，14 点 23 分左右，福德镇卫生院医生赶往现场，冉志春经已无生命 体征。

（二）事故救援情况 事发当时，正在施工现场的负责人郭建荣发现冉志春坠楼后 立即拨打了 120 急救电话求救，急救医生到达现场后确认冉志春 已无生命体征。学校向县教科体局报告了事故情况，也拨打 110 报警电话进行了报警。接报后，县教科体、县应急局、县住建局 等部门立即赶赴事故现场，与公安部门一道指导帮助进行应急处 置，安排相关人员封锁、保护现场，组织现场工人将侧翻的吊运 机拆卸搬至安全地点，及时消除安全隐患。

（三）现场勘验情况 - 7 - 1.福德初级中学教师宿舍楼为多层建筑，共计 5 层，楼高约 18 米，两个单元 20 户，事故发生地点位于该楼二单元顶楼轿顶 处，单元楼顶女儿墙高约 0.75 米，坠落死亡地点为该楼二单元 门前。2.事发时，工人冉志春在顶楼轿顶处实施吊运机操作作业， 属于高处临边作业。3.吊运机安设在二单元轿顶处。为防止吊运机作业时倾覆， 现场工人在吊运机底座伸出的钢管上放置 7 袋砂石作为配重块。

（四）善后处理情况 目前郭建荣与死者家属已达成和解协议并出具谅解书，善后 事宜已经处理完毕，未造成不良社会影响。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成一人死亡（死者：冉志春，男，现年 68 岁，身份 证号：512926195403115679，蓬安县福德镇石板坪村，吊运机操 作工），直接经济损失约 47 万元（包括设备费用、赔偿费用等）。

四、事故原因

（一）直接原因：吊运机操作人员冉志春在高处从事临边作业时，未佩戴安全 帽、未系挂安全绳且未经过专业培训上岗作业，安全意识淡薄， 致使在吊运机侧翻时坠落，导致事故发生。

（二）间接原因：- 8 - 1.协雅公司：作为该校舍维修工程的中标公司应对该施工项 目安全生产负总责，但在该项目施工建设过程中，现场组织施工 人员无相关管理资质，存在施工现场安全管理缺失；未向中标项 目的施工人员发放劳动防护用品并监督佩戴、使用；未组织中标 项目的从业人员进行必要的、有针对性的安全培训教育。协雅公 司仅有公司资质无公司运作实体，在许多城市设有办公点，将公 司资质用于承揽项目，未对中标项目进行安全管理，实质为“皮 包公司”。2.谢莉：公司法定代表人，作为安全生产第一责任人对公司 安全管理缺失，不清楚公司中标项目情况，未对公司中标项目进 行定期安全检查，未建立健全安全生产责任制度和安全生产规章 制度、操作规程，未制定和实施安全生产教育和培训计划等，未 履行主要负责人安全生产管理职责。3.辜毓勇，项目经理。因该校舍维修工程为县教科体局组织 的招标且工程投资额在 30 万元以下，故该工程的项目经理及项 目情况未向建设主管部门备案。但协雅公司在与福德初级中学签 订的合同协议书中将辜疏勇（实际名为辜毓勇）指定为蓬安县福 德初级中学校舍维修工程的项目经理，却并未将该中标项目告知 辜毓勇，其本人不清楚协雅公司有此项目，因此辜毓勇也未到施 工现场进行项目管理。- 9 - 4.郭建荣，自然人，实际为施工现场负责人，无建筑施工现 场管理资质，未掌握建筑施工安全的有关知识，未制定设备操作 规程，对作业现场操作吊运机及辅助吊运机人员安排不当，事发 当时原本负责操作牵引绳的杨光贵、陈玉冬均在进行其他工作， 未操作牵引绳控制方向；教舍楼楼顶防水施工作业前，未对现场 施工人员开展安全教育培训、考核，仅是口头交代安全事项，加 之吊运机操作人员年龄过高，操作吊运机的能力不足，应对突发 事情的处置能力不够；未向施工人员发放劳动防护用品且在发现 现场施工人员未佩戴劳动防护装备违章冒险作业行为时没有及 时制止；此次作业为高处临边作业，屋面高处临边无安全防护措 施。

（三）相关单位履职情况：2021 年 11 月 2 日，该校舍维修工程就经教科体局、福德初 级中学等相关人员验收合格并签字确认，但在 2022 年 1 月审计 时发现校舍维修工程中存在屋面刚性层漏项情况，导致在补做屋 面刚性层过程中发生事故。经调查组认为，1、蓬安县福德初级 中学对校舍维修工程存在管理不到位，疏于对施工现场的统一协 调管理，未严格落实对进场施工单位和进场施工相关人员的资质 核实和监督，未严格督促施工单位落实好安全防范措施。2、蓬 安县教科体局负责该校舍维修工程招标、评标、规划设计（方案 初审）、工程变更、工程质量验收工作，但县教科体局验收委员 - 10 - 会成员在该校舍维修工程验收中未严格审查施工内容完成情况， 便签字确认工程验收合格，存在工作疏忽，履职尽责不到位。

五、事故性质 事故调查组经调查认定：蓬安县福德初级中学“2022·3·15” 一般生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）冉志春，吊运机操作工。在顶楼轿顶处临边作业时未 系挂安全带，未佩戴安全帽违章冒险作业，在吊运机失稳侧翻后， 被甩至楼下，导致事故发生。对此次事故负直接责任。以上行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，因冉志春已 在事故中死亡，建议免予追究其责任。注：《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中， 应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理， 正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）协雅公司，实际为“皮包公司”，仅有公司资质无公 司运作实体，在许多城市设有办公点，将公司资质用于承揽项目 但未对中标项目进行安全管理。未坚持“谁的资质谁负责”的原 则，未严格落实企业安全生产主体责任，施工现场安全管理缺失， 现场组织施工人员无相关管理资质；未组织中标项目的施工人员 进行安全教育和培训；未向中标项目的施工人员发放劳动防护用 品并监督佩戴、使用，导致事故的发生，对事故的发生负有主体 - 11 - 责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第 二十八条第一款、第四十五条，以及《中华人民共和国建筑法》 第二十六条第二款，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一项的规定，建议由县应急管理局依法对协雅公司进 行行政处罚，同时建议由县住建局给予该公司资质依法纳入诚信 惩戒。注：《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其 他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和 安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善 安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从 业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关 的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处 理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员 提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规 则佩戴、使用。《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款 禁止建筑施工企业超越本企 业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁 - 12 - 止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执 照，以本企业的名义承揽工程。《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照 下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（三）法定代表人谢莉，未对公司进行安全管理，未履行安 全生产第一责任人责任，未建立健全本单位的安全生产责任制度 和安全生产规章制度、操作规程，未制定和实施安全生产教育和 培训计划等，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第一项、第二项、第三项、第五项以及《建设工程安全生 产管理条例》第二十一条，根据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局依法对谢莉进行 行政处罚。

注：《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责 人对本单位安全生产工作负有下列职责:

（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建 设；

（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 - 13 - 制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 施工单位主要负责人依法对本 单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产 教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资 金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未 履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照 下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（四）项目经理辜毓勇，因协雅公司未将中标的福德初级中 学校舍维修工程情况告知辜毓勇，其本人不清楚协雅公司有此项 目并且对被指定为该项目的项目经理不知情，因此未到施工现场 进行项目管理，加之现场施工管理实际是由段平玖、郭建荣负责 组织实施，故辜疏勇未存在履职不到位，建议免予追究其责任。（五）郭建荣作为实际负责人，无现场管理资质，维修施工 期间，履行现场负责人职责不到位，未对施工人员进行岗前安全 教育培训，发现现场施工人员未佩戴劳动防护用品但未制止施工 人员违章冒险作业，建议移交县公安局进行依法侦查。（六）蓬安县福德初级中学在该校舍维修工程未施工完毕即 签字验收合格，后在补做未完工项的过程中发生事故，学校对进 场施工单位和相关人员是否有资质、是否与中标单位组织的施 - 14 - 工，把关核验不严，存在安全管理不到位，建议移交县纪委监委 对学校履职尽责情况进行核查。（七）蓬安县教科体局在验收该校舍维修工程项目时未严格 进行实地查看审核项目是否完成，便签字确认项目验收合格，工 作存在疏忽，履职尽责不到位，责令县教科体局向县政府作出书 面检查，同时对内部参与验收人员作出处理。七、事故防范和整改措施 为切实吸取事故教训，举一反三，杜绝此类事故的再次发生， 提出如下整改措施和建议：（一）相关施工单位应认真落实企业安全生产主体责任，全 面落实安全生产责任制，建立健全相关安全生产规章制度及操作 规程；加强施工现场安全监管，采取有效措施做好施工现场各类 防护，改善施工作业环境，确保操作规程的遵守和安全措施的落 实；坚持谁的资质谁负责，严格落实从业人员安全教育培训工作， 加强进场施工人员组织管理和安全培训教育，开展事故案例警示 教育，强化现场管理人员和从业人员安全意识，杜绝类似事故再 次发生。（二）县教科体局要认真吸取本次事故教训，认真分析查找 事故暴露出的问题，梳理辖区内学校施工项目情况并组织学校开 展一次事故警示教育；加强对学校各类建筑施工工程安全管理， 及时发现并施工作业中存在的问题。- 15 - （三）县住建局要加强与县教科体局的信息联动共享，进一 步做好学校各类建筑施工工程监管工作，督促施工企业主动报备 作业项目，充分发挥行业监管的作用，及时发现企业不按规定报 备的行为，并严格督促整改。

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