重磅！事关成都深化医疗保障制度改革

中共成都市委 成都市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（2022年5月10日）

为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，结合成都实际，提出如下实施意见。


一、总体要求


以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实省委、省政府和市委、市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持统筹协同、均衡发展、守正创新、治理提能，聚焦医疗保障发展不平衡不充分的问题，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，充分发挥医保基金的战略购买和支付支撑作用，推动医保、医疗、医药高质量协同发展，全面增强人民群众获得感、幸福感、安全感，为建设践行新发展理念的公园城市示范区提供有力支撑。到2025年，医疗保障制度体系更加成熟完善，社会保险、商业健康保险互补融合发展形成规模，中央和省明确的医疗保障关键领域和重点环节改革任务基本完成。到2030年，按要求全面建成多层次医疗保障体系，医疗保障的健康促进作用充分发挥，医疗资源、医保基金资源配置合理高效，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。


二、主要任务


（一）建设科学平衡的医保政策体系


1.夯实基本医疗保险制度。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率，按规定合理规范、动态调整缴费基数和费率。在权限范围内探索统一城乡居民基本医疗保险筹资标准，建立城乡居民基本医疗保险筹资动态调整机制，均衡各方筹资缴费责任。建立职工医保和居民医保跨制度转移接续机制，保持基本医疗保险权利义务配置相对均衡。


2.健全完善门诊分类保障机制。优化完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，实事求是确定保障范围和水平。增强职工基本医疗保险个人账户互助共济保障功能，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。健全完善基本医疗保险门诊特殊疾病管理制度，合理确定病种保障范围。


3.健全医疗救助制度。进一步健全完善医疗救助体系，完善财政对医疗救助的投入机制，拓宽医疗救助筹资渠道，加强医疗救助与医疗保险的衔接。加强部门救助信息共享，建立救助对象及时精准识别机制。科学确定救助标准，按规定标准分类资助，合理确定年度医疗救助限额，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制，做好因病致贫返贫的风险监测，完善依申请救助机制。


4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。建立医保基金应急预付机制，完善异地就医直接结算制度，确保在突发疫情等紧急情况时，患者不因费用问题影响就医。优化医保公共服务供给方式，建立应急医保公共服务机制。探索建立疫情等特殊情况下的免费救治制度。落实国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金。


5.做好全生命周期制度保障。进一步完善生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施制度，强化基金共济能力，降低管理运行成本，提升管理综合效能。建立完善城乡一体、覆盖全民的长期护理保险制度体系，建立健全长期护理保险的筹资、待遇动态调整机制和产业促进、社商合作全流程监管机制。探索建立长期护理保险质量管理体系，持续优化护理服务质量，促进护理服务产业发展，推动提升医保治理体系和治理能力现代化水平。


6.加快多层次医疗保障体系建设。健全完善大病医疗互助补充保险、城乡居民大病保险制度，强化权责均衡的重特大疾病医疗保障功能，健全罕见病用药保障机制，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。发展商业健康保险，支持企业、群团组织发展团体补充医疗保险、医疗互助，按规定健全完善公务员医疗补助，鼓励社会慈善捐赠。


（二）构筑平稳高效的医保运行支撑体系


7.落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。严格执行基本支付范围和标准，不擅自调整相关目录数量和限定医保支付范围，平稳有序消化过渡期药品。实施公平适度保障，防范过度保障和保障不足的问题。


8.强化基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，强化预算执行及监督。全面实施预算绩效管理，探索建立基金支出预算绩效指标体系，坚持绩效导向，调整基金支出结构和方向。实施基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警和执行监督机制。


9.创新医保协议管理。深入推进“放管服”改革，完善定点医药机构管理办法，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善基本医疗保险协议管理，优化协议管理程序。健全完善医保服务协议文本，实施定点医药机构分类、动态管理，完善定点医药机构考核机制，重点考核行为规范、服务质量、费用控制等关键指标，健全定点医药机构退出机制。


10.深化医保支付方式改革。坚持在医保基金总额控制下推进医保支付方式改革，建立健全协商谈判机制和结余留用、合理超支分担的激励约束机制。构建完善多元复合式医保支付体系，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按规定实施按床日付费，门诊特殊慢性病等按规定实施按人头、按病种付费。加大支付方式改革对中医药、医养结合机构、家庭医生医保签约等的支持力度。对紧密型县域医疗卫生共同体实行与医保支付方式改革相适应的“一个总额付费”医保管理制度，可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。


11.建立医药服务价格部门协同机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。加强药品、医用耗材价格监测，发挥医保支付标准对市场价格的引导作用。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，以成都市医疗服务价格监测分析平台为信息技术支撑，在管理权限内依法依规实施医疗服务价格动态调整。


12.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推进仿制药质量和疗效一致性评价，支持优质仿制药研发和使用。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。加强药品质量监管，强化对国家组织药品集中采购中选品种、通过仿制药质量和疗效一致性评价品种、国家基本药物等药品的监督检查和抽查检验。


13.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化、信息化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，强化成本核算与控制，按规定建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。


14.推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，健全完善医保支付标准动态调整机制。健全完善医保基金与医药企业直接结算机制，完善考核激励办法，引导医药机构采购使用质优价廉的药品和医用耗材。争取省级授权后，按规定组织实施联盟化带量采购。


（三）健全严密有力的医保基金监管体系


15.健全完善基金监管体制。加强监管制度体系建设，构筑长效监管机制。推进监督检查、智能监控、举报奖励、信用管理、综合监管、社会监督等制度建设。强化医疗保障公共服务机构内控制度建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善第三方协同监管机制，建立健全第三方专项审计、专业评审机制。推动健全完善行业管理规范，促进定点医药机构建立自律管理机制。


16.提升综合监管能力。加强医保基金监管能力建设，推动医保监管重心由事后纠正向事中监控、事前防范转变，构建成都市医保大数据反欺诈平台，实施医保实时动态场景监控、医保实时全量数据采集、医保按病组分值付费智能审核。加强基金监管队伍建设，提升监管执法水平和检查能力。拓展医保监管维度，探索将监管对象延伸至医保定点药店从业人员。建立健全信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。


17.依法追究欺诈骗保行为责任。严格执行医保基金监管相关法律法规，推进依法行政。全面落实医疗保障行政执法事项清单，实行医疗保障行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。深入开展打击欺诈骗保专项行动，推进医保基金专项治理、开展医保基金飞行检查。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，依法依规将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。加大宣传培训，强化警示教育，营造全社会关注、参与、支持医保基金监管工作的协同监管氛围。


（四）搭建规范协同的医保创新发展体系


18.支持规范商业健康保险发展。用足用好商业健康保险个人所得税等政策。加强对健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节的监管。促进社会保险、商业健康保险融合发展，在确保数据安全的前提下，按规定推动医疗保险数据、信用等资源在商业健康保险中运用。推动发展普惠式商业健康保险，构建高效、安全、互补的便捷化结算平台，按规定共享医保风控和结算渠道。


19.支持“互联网+医疗”发展。做好“互联网+”医疗服务医保协议管理，严格执行互联网医疗服务医保报销范围。完善“互联网+”医疗服务医保支付政策和支付体系，价格政策按公立、非公立实行分类管理，推动一站式线上结算。探索门诊特殊疾病线上处方认证、流转及延伸配送服务，促进互联网诊疗项目市场应用。创新“互联网+”医疗服务监管措施，支持“互联网+”医疗服务规范发展。


20.支持共享医学发展。建立健全第三方医学检验项目、第三方影像服务项目医保支付目录，将符合条件的项目按规定纳入医保支付，结合医疗机构实际需求进行动态调整，推进医学检验项目集约化供给。推动医学影像、医学检验检查结果互认，降低医学检验检查成本，提高资源使用效率。


21.推进成渝地区双城经济圈医疗保障事业协同发展。按照成德眉资同城化发展相关工作要求，联合德阳市、眉山市、资阳市共同研究制定四市职工医保关系转移接续办法。按要求探索推动成渝两地职工医保关系转移接续工作。建立健全跨区域就医协议管理机制，推进成德眉资四市医保协议管理同城化发展。强化医保监管联动，实施跨部门、跨区域协同监管。


22.推动产业协同发展。健全完善医保药品单行支付机制，丰富医保高值药品应用场景，畅通国家谈判及集中带量采购药品进院渠道，提高药品可及性。建立药品、医用耗材集中带量采购研究分析机制，指导生物医药企业主动适应国家产业政策调整。推动医保数据在医药、医用耗材产业创新研发领域的应用。


23.推动“三医联动”发展。充分发挥医保在“三医联动”中的基础性、引领性作用，推动医保、医疗、医药联动改革整体设计、同步实施、协同推进，维护人民健康，推动医疗卫生事业进步，促进医药健康产业发展。充分发挥医保杠杆撬动作用，汇聚全球医药健康领域技术、数据、资本、人才等要素资源，深化成都国际消费中心城市医疗保障战略联盟和成都医药健康产业生态圈联盟交流合作，集聚人才链、搭建合作链、完善创新链、畅通融资链，推动形成全生命周期的医药健康产业生态圈。


（五）打造高效便捷的医保公共服务体系


24.加强经办能力建设。坚持让数据多跑路、群众少跑腿，坚持传统服务方式和智能化服务创新并行，强化特殊群体服务，实现经办业务从线下向线上转移。推动经办服务标准化建设，优化经办服务流程，简化服务环节和办事资料。按规定扩大异地住院医疗费用、跨省门诊医疗费用直接结算范围。推动医保公共服务下沉，探索推行基层医保网格化服务管理。提升医保经办服务队伍素质，建立统一的医疗保障服务热线。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。加强经办机构基础设施建设。政府合理安排预算，为医疗保障公共服务机构正常运行提供必要保障。建立健全医疗保障系统行风建设长效机制，全面实行“好差评”制度。


25.加强医保信息化、标准化建设。根据国家医疗保障业务标准和技术标准，加快推进全市医保业务编码标准的数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，全面推广全国统一的医保电子凭证，创新开展数据要素化、治理现代化、生态高能级的医保信息化建设，形成“以数转型、用数管理、因数发展”的医保大数据创新价值链和“互联网+”医保生态服务圈。


26.强化医疗保险费用联合征收机制建设。建立医保部门、税务部门、人力资源和社会保障部门征收联动机制，加强宣传协同、业务协同。强化信息数据交互，提高信息传输准确率和速度，确保参保群众及时享受医疗保险待遇。


27.推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，创新服务提供方式，鼓励支持引入社会力量参与医保经办服务。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，健全完善激励约束机制。充分利用高校、科研院所、医院等机构优势资源，更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。


三、工作措施


（一）加强组织领导，确保改革落地见效。各级党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，研究解决改革中的重大问题，健全体制机制，压实工作责任，确保如期完成改革任务。


（二）加强统筹协调，聚力推进改革创新。深化多部门协同，凝聚改革合力，着力研究解决医疗保障制度改革中跨部门、跨区域、跨行业的新问题，加强政策配套衔接，推动医疗保障事业高质量发展。以医疗保障制度创新推动新经济、新业态、新模式发展，提高医保基金使用效率，提升全市参保群众医保获得感、幸福感、安全感。


（三）加强宣传引导，凝聚支持改革共识。创新运用“蓉城医保客厅”等多种宣传方式，加强医疗保障政策的宣传解读，充分释放医疗保障改革红利，及时回应社会关切，合理引导预期，全面提高城乡居民参保的积极性和政策知晓度，形成全社会支持医疗保障制度改革的共识，为改革顺利推进营造良好氛围。

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成都发布编辑｜古月
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高材生来简介一下，太多懒得看[笑哭][笑哭][笑哭]

降价就行，现在看病太贵

怎么看啊，这么大的字体

还要看怎样具体落实。

字大有理吗？