广东省人民医院多科联合将陈女士救回来。
主动脉夹层是心血管疾病的灾难性急危重症,若不及时治疗,病死率高达50%。近日,37岁的广州产妇陈女士在孕37周时碰上了这一危重症。
广东省人民医院心外科、产科、儿科、体外循环和麻醉团队,启动高效运转的绿色通道。通过精心的手术谋划,快速而精准的手术操作,克服了一道道生死难关,不仅保住了产妇、新生儿,还保住了产妇的子宫和瓣膜。
“保住子宫,为她保留了后续生育的希望；保住了瓣膜,则避免年纪轻轻就要长期服用抗凝药物。”广东省人民医院心脏大血管外科主任孙图成说。
从陈女士急诊入院到次日凌晨完成手术的12个小时,惊心动魄、险象环生。
惊
孕产妇突发主动脉夹层
陈女士今年37岁,是一名二胎产妇。孕35周后,她出现胸前区疼痛,憋闷感明显的症状,经检查,她罹患了产妇最为危重的疾病妊娠合并主动脉夹层。产科专家建议她前往专业心血管医院接受治疗。5月中旬到省医就医时,陈女士异常高危,血压畸高、心率快,胸前区疼痛更为明显,孩子情况也不好,产科主任韩凤珍派出团队成员在心外科ICU内进行了胎心监测,发现胎儿心率不稳定。陈女士大动脉血管在崩溃的边缘,通过胎盘向宝宝的供血也已开始不那么规律。夹层就像一个不定时炸弹,时刻威胁着母亲和孩子两条生命!
这时,年轻的陈女士和家属一再叮嘱、强调:“如有可能一定保留子宫。”
陈女士此时已经怀孕37周,孩子已经足月,具备剖宫产条件。孙图成、韩凤珍联袂决定了治疗策略和步骤:首先开胸做插管准备,随后立即剖宫产术,紧接着置换陈女士血管内壁撕脱的主动脉。
险
保命都难还要保子宫?
孙图成告诉南都记者,2005年之前,类似的妊娠合并主动脉夹层患者,心脏外科、血管外科对其束手无策。产妇、胎儿实施抢救,存在着一系列难以调和的矛盾。
通过不断探索、研究和临床实践,目前取得了一定的突破:近几年,我国临床专家才开始既保大人、又保小孩,然后再保产妇子宫的手术操作。手术过程如履薄冰,产妇的子宫处出血量一般会达到500多毫升。
在华南地区,为妊娠合并主动脉夹层产妇进行保大保小都没有问题,但保住子宫还是头一遭。韩凤珍特意向北京的同行电话请教,虚心记下每一个要点。
手术进行时
第1步 开胸、剖宫产
当晚,陈女士从ICU进了手术室,麻醉、术前准备已完成,孙图成团队开始了一系列救治手术的第一项工作,为产妇开胸。
“毕竟妊娠、分娩,哪怕是剖宫产,对于产妇本人都是有着极大威胁的创伤性操作。开胸之后,如果出现夹层破裂、心脏停跳,我们可以立即建立体外循环确保她的安全。”孙图成表示。
完成开胸程序后,韩凤珍团队接手进行剖宫产操作。开腹,将胎盘从子宫中剥脱,一系列动作快速而精准,很快就分娩了一个足月但体形偏小的男宝宝。
因为麻醉导致呼吸循环抑制,孩子出生后没有出现大哭迹象,这是预料之中的情况。新生儿科专家郑曼利立即接手,给孩子进行呼吸支持。在新生儿科悉心的呵护下,小家伙几个小时后就撤离了呼吸支持,术后第二天停用升压药物,随后的喂养、观察和对症处置一切非常顺利,小家伙很快就康复出院,被家人接回。
第2步 保卫产妇子宫
为了给心外科团队争取足够的手术时间,产科团队、新生儿监护团队的操作异常迅捷。但胎儿娩出,并不意味着产科工作结束。
韩凤珍表示,因为胎盘从子宫剥离时有一个巨大创口,对于后续的血管置换手术,是一个严重威胁。为产妇继续用上促进宫缩的药物,刺激子宫回缩减少出血,同时在子宫腔内放置一个球囊来进行紧贴子宫创面的“压迫止血”。最后再用上一条腹部加压带,从外侧进行物理止血。
将产科领域能够做好的预防性举措都用上了,剩下的就要看血管外科孙图成团队的操作速度和准确度了。
孙图成告诉南都记者,之所以主动脉夹层治疗异常凶险、高危,正是因为胎儿分娩带来的子宫出血问题(不凝血可导致产后大出血),而主动脉夹层血管置换需要全身肝素化。“一边要求血液加速凝固,一边又要求患者处于全身血液不凝固状态,手术操作就成了走钢丝,稍有不慎,就是万丈深渊。”
第3步 修补瓣膜,置换血管
在体外循环机的辅助下,陈女士的体温很快从正常体温降到25-28摄氏度之间,同时做好了脑部保护(确保大脑血液灌注),孙图成和手术团队开始有条不紊地工作。
手术的第一步就是打开主动脉,在她的降主动脉处放置一根封堵支架,让血液不再通过撕裂的夹层进行流动,重回正常的血管管腔。
考虑到患者的年龄状况,孙图成决定选择更为高难度的主动脉瓣修补手术,对已经出故障的心门进行修缮,“毕竟瓣膜置换后,患者需要终身接受抗凝血治疗,生活质量受到影响。”
异常快速地完成前两项工作后,整台手术的最关键环节就是完成升主动脉和主动脉弓(发出三条向上的分支,负责供应大脑等关键区域的供血)的置换手术。逐一截断病变血管,认真细致地将长度超过20厘米的造血管吻合好。当最后一段工序完成,孙图成示意停止体外循环时,产妇陈女士的体外循环时间还不足3个小时。
一切手续都完成时,已经是次日凌晨近5时。产后大出血没有出现,她和家属心心念念的保子宫成功实现。
知多D
主动脉夹层
人体的血管是一个由三层结构围成的空心管道,分别是内膜、中层和外膜。夹层,是因为高血压等因素影响,使主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态,夹层血管很容易破裂。孕产妇是发生主动脉夹层的高危群体。
一旦夹层破裂,血液将沿着破溃处向外喷出,形成严重的内出血,几分钟就会导致死亡,此时基本上是回天乏术的阶段。
采写:南都记者 王道斌
通讯员 郝黎 张蓝溪 靳婷 |
