高坪区医疗保障局：外伤无情 医保有爱

近日，高坪区医疗保障局接到一份外伤申报资料：家住高坪区小龙街道的李某某称自己在上海市因骑自行车摔伤后住院，住院治疗费用为11万余元。经办人员经过初审发现该患者异地外伤住院报销证明材料等齐全，但病历诊断描述的伤情与常见摔伤伤情有较大出入，有欺诈骗保的嫌疑。

对此，该局立即组织执法人员按照外伤申报调查流程进行核查。执法人员先从报销证明资料入手，通过走访居委会、邻居核实相应情况，并深入患者家中，详细询问了其受伤过程，发现该申报人言语闪烁，逻辑不通，存在很大疑点。执法人员随即向其宣讲了医疗保险相关法律法规，欺诈骗保典型案例。经执法人员耐心教育，申报人李某某最终承认了自己实为工伤，抱着侥幸心理想让医保基金给自己减轻一些“负担”。执法人员还主动为其讲解了《劳动法》的相关政策，希望其通过合法途径维护自身权益。申报人李某认识到了自己的错误，对执法人员让她悬崖勒马，迷途知返的暖心服务十分感激。随后，该局取消了李某某住院费用报销的待遇，拒付医保基金11万余元。

近年来，为切实管好参保群众的“看病钱，救命钱”，高坪区医疗保障局严把外伤审核关，确保医保基金安全、高效运行，切实维护参保人员的合法权益，不让意外伤害“伤”及医保基金，有效遏制了欺诈骗保行为。

据统计，2021年该局医保拒付的共计有200余人，拒付医保基金500余万元。接下来，该局将不断完善服务举措，严把外伤审核关，加大复核力度，确保医保基金安全，不断提升人民群众获得感、幸福感。（张勇）