苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目“3·31”一般高处坠落事故

2019年3月31日17时40分左右，仪陇县某建筑劳务有限公司承建的苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场项目钢结构安装工程建设工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约92万元。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年3月31日17点40分左右，工人马某勇在苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场（以下简称：歧坪猪场）3线配怀舍从事山墙板钉钉作业，作业站立面距离地面相对高度5米，山墙板作业位置未搭设脚手架、平台、梯子、防护围栏、挡脚板、安全带和安全网、警戒线等安全防护设施。为了到达作业位置，马宗勇用自制木梯爬上钢结构屋架，并沿屋架钢梁移动。在移动过程中，马 某勇没有按照“安全带要挂在上方牢固可靠处，高度不低于腰部”的使用要求正确使用安全带，从钢结构横梁坠落至地面致颅脑损伤，同班组工人发现后，将其紧急送往苍溪县歧坪镇中心卫生院抢救。3月31日17时55分左右，马 某勇经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况

4月1日上午11时，县应急管理局组织对事故现场进行了勘验，歧坪镇等单位相关人员应邀参加。事故发生地位于歧坪猪场3线配怀舍。该配怀舍长96.7米，宽45.7米，呈东西方向，为钢结构建筑。事故中死者坠落点位于配怀舍西端，距地面高度约5米。在作业点下方地面上有一面积约0.06m×0.04m的血迹，血迹距离西墙1.09米，在血迹西北方向掉落一顶红色安全帽，帽箍向上，安全帽下颚带呈扣系状态，安全帽无吸汗带，安全帽距离西墙0.35米，血迹与安全帽相距1.32米，坠落点东北方向竖向放置一支氩气瓶，气瓶无橡胶垫圈、无安全帽及固定支架。

（三）事故应急处置情况

坠落事故发生后，班组长李 某昌立即向 仪陇县某建筑劳务有限公司主要负责人蒲 某友电话报告事故情况，并会同工人赵 某兵、李 某玉将马 某勇抬上车送往苍溪县歧坪镇中心卫生院。蒲 某友接报后，立即向歧坪镇政府和 总承包施工单位云浮市某建筑安装工程有限公司吴 某海、张 某学进行了报告，歧坪镇政府接报后，立即报告苍溪县应急管理局，同时歧坪镇政府主要领导和分管领导接报后赶赴现场组织疏导善后。

经评估，本次事故应急处置得当，未造成次生事故及群体性事件。

（四）事故善后处理情况

在县农业农村局、歧坪镇人民政府组织下，4月2日，蒲 某友与死者家属达成死亡赔偿协议，并于4月2日将赔偿款足额支付，死者由家属负责安葬。善后处置工作基本结束，未产生不良社会影响和不稳定因素。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．建设单位：苍溪温氏畜牧有限公司，经营范围：生猪养殖、销售;饲料生产、销售。

2．总承包施工单位：云浮市某建筑安装工程有限公司，经营范围：建筑安装工程;生产、销售:商品混凝土、五金、建筑工程用机械。

3.生产区及生产配套钢结构安装分包单位：仪陇县某建筑劳务有限公司，经营范围：施工劳务;建筑设备租赁;销售:建筑工程机械、建材。

（二）受害人基本情况

马 某勇，男，汉族，于2019年2月16日进入工地，进场时接受了 仪陇县某建筑劳务有限公司组织的“三级安全教育”和技术交底。

（三）事涉项目概况

歧坪镇猪场项目建设位于苍溪县歧坪镇爱国村、红光村、楼坪村交界处。项目建设占地面积157亩，新建种猪隔离舍、配怀舍、分娩舍、保育舍、办公生产、员工宿舍等配套设施总建筑面积55000平方米，计划用地328亩，总投资8960万元。

建设单位：苍溪温氏畜牧有限公司；总承包施工单位：云浮市某建筑安装工程有限公司；设计单位：云浮市某建筑安装工程有限公司；生产区及生产配套钢结构安装分包单位： 仪陇县某建筑劳务有限公司；监理单位：无。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

事故调查组依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性质。

1.直接原因

死者马 某勇安全意识不强，不能正确辨识作业环境的安全风险并采取有效的防范措施。在钢结构横梁上作业移动过程中，没有正确使用安全带。其个人的不安全行为，是本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）企业未切实履行企业安全生产主体责任。 仪陇县某建筑劳务有限公司安全生产投入不足，未在危险性较大的部位设置安全防护设施，事发现场作业环境安全条件不良。根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.1.9节“钢结构安装时，应使用梯子或其他登高设施攀登作业。坠落高度超过2m时，应设置操作平台”。经查，工人在钢结构架上站立作业位置相对地面高度为5米，工人所系安全带的锁扣无固定位置，钢结构横梁直径大于安全带挂钩直径，要系牢安全带必须采取安全绳环绕钢梁再将安全挂钩挂扣到扣环上的方式，由于工人无法单手系挂安全带，作业点未搭设脚手架、平台等安全设施，致工人在移动过程中无法安全地系挂安全带，作业环境存在明显危害因素，但该企业未设置操作平台或采取其他安全防护措施，为工人提供安全的作业环境。

主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。根据国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕第186号）“企业主要负责人和安全生产管理人员、特殊工种人员一律严格考核，按国家有关规定持职业资格证书上岗”， 仪陇县某建筑劳务有限公司的主要负责人上岗任职，未经有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，无任何职业资质证书。

（2）“三级安全教育”不到位。 仪陇县某建筑劳务有限公司对新进场工人的安全教育流于形式，学时严重不足。根据《国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定》（安委〔2012〕10号）和省安委会《关于贯彻<国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定>的实施意见》（川安委〔2013〕23号）的规定，“各类企业应严格执行新员工上岗前安全培训和全员年度复训制度。矿山、危险物品等高危企业要对新员工进行至少72学时的安全培训，建筑施工、交通运输、冶金有色、电力等重点企业要对新员工进行至少32学时的安全培训，上述企业每年要对员工进行至少20学时的再培训”。班组级教育中应当重点培训的“正确使用安全防护装置及个人劳动保护用品、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范对策”，工人没有经班组级考核合格就上岗作业，工人对岗位安全风险防范技能不足。

（3）现场安全管理不到位。 仪陇县某建筑劳务有限公司未成立项目管理部，主要负责人仅口头安排项目管理负责人员及职责分工。对项目工程建设过程中存在的高处作业安全设施配套不到位等安全隐患，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

（4）部门监管不到位。苍溪县农业农村局对歧坪猪场钢结构安装项目存在的未落实安全生产主体责任、“三级安全教育”不到位、未提供安全作业环境、隐患排查整治不到位等违法行为监督管理不力，对涉事企业施工现场安全管理不到位等问题没有督促整改到位。

（二）事故性质

经调查认定，苍溪温氏畜牧有限公司12万头仔猪繁育场建设项目“3·31”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1.免予追究责任人员

工人马 某勇冒险作业，鉴于其在事故中已经死亡，免予追究责任。

2.建议对相关单位进行责任追究

（1） 仪陇县某建筑劳务有限公司作为项目钢结构工程的施工主体，未切实履行安全生产主体责任，安全生产投入不足，主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，安全教育培训不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故发生负有管理主体责任。建议由苍溪县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予罚款的行政处罚。

（2）苍溪县农业农村局在监管企业项目建设过程中，未严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，未有效履行行业安全监管职责，没有发现并有效处置相关企业的违法违规行为。建议由苍溪县纪委监委对相关负责人员进行约谈。