【成都高尚病例】EB病毒相关性胃腺癌1例

病史摘要

患者女，55岁，自述中上腹部不适、隐痛，触及左侧颈部及左侧腋窝多发包块结节，无腹泻呕吐、无发热及多汗等症状，为明确病因前来我院就诊，行PET/CT全身检查。

检查所见

PET/CT显像：



图1



图2



图3



图4



图5



图6



图7



图8



图9



图10

图1-10 PET/CT示：

① 胃窦部胃壁不均匀轻度增厚，局部胃腔无明显狭窄，放射性摄取轻度增高，SUV最大值约2.4、平均值约2.2；

② 左侧颈部（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）、双侧锁骨上下区、左侧腋窝、肝门-胰头区、胰腺后方间隙、双侧膈脚区、腹腔肠系膜内及其根部、腹膜后大血管旁、双侧髂血管旁、盆腔双侧壁及双侧髂窝多发增大淋巴结，部分融合成团，部分紧贴胰腺，直径介于0.5cm-5.2cm，放射性摄取增高，SUV最大值为5.7、平均值为4.9；

③ 综上所述，提示恶性病变（胃癌伴广泛淋巴结转移可能性大）。



该患者病理活检结果：

“胃窦”活检：送检黏膜腺体显著减少，固有层内大量淋巴样圆形及少许上皮样细胞浸润伴细胞非典型性。结合临床病史、内镜改变、免疫组化及原位杂交结果，符合EB病毒阳性的、伴淋巴组织间质的胃差分化性（腺）癌。

肿瘤免疫组化及原位杂交结果：CK+，EBER1/2+。

EB病毒相关性胃癌

EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)是一种常见的具有致瘤性的人类疱疹病毒，全世界超过90%的成人都感染过EBV。EBV具有较强的细胞转化作用，与很多肿瘤的发生、发展有密切的联系，如Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、鼻咽癌等。1990年，Burke首次报道用聚合酶链反应(PCR)技术在未分化淋巴上皮瘤样胃癌组织中检出EBV DNA，之后越来越多的研究证明EBV与胃癌相关。

临床特征

EBV相关胃癌(EBV associated gastric carcinoma，EBVaGC)占胃癌的10%左右。EBER原位杂交(ISH)被用于确定EBVaGC，因为在每个受感染的细胞中EBER都高度表达(107拷贝/细胞)，胃癌细胞中EBER表达阳性者即定义为EBVaGC。典型的肿瘤细胞核EBER1-ISH表达呈阳性，四周被淋巴间质环绕。EBVaGC标本中，几乎所有的癌细胞中EBER表达呈阳性，而癌旁正常组织无EBER表达，提示胃癌形成的早期即发生了EBV感染，感染EBV的肿瘤细胞单克隆增生，从而使EBVaGC组织中几乎所有的癌细胞表达EBER。EBVaGC可发生于任何类型胃腺癌，但中分化型和低分化型胃腺癌中EBVaGC的发病比其他类型的胃腺癌多见。EB病毒感染相关胃癌相对少见，数年来文献报道最多胃癌致病因素与幽门螺杆菌（HP）感染关系密切，国内外医界也公认了HP感染是胃癌致病因素之一。本病例中年女性，起病隐匿，仅有上腹隐痛不适症状，无其余消化道相关症状，主要因扪及颈部和腋窝包块才就诊，发现时全身广泛淋巴结已转移。

病理分型

EB病毒相关胃癌可分为3个组织学亚型：

（1）淋巴样癌；

（2）克罗恩样淋巴细胞反应样癌；

（3）传统的胃腺癌。

淋巴样癌的镜下特点是：

（1）大量的淋巴细胞浸润；

（2）肿瘤细胞边界模糊，呈合胞增长方式形成不良的腺体；

（3）黏膜病变部位小腺管或索状结构呈不规则分枝及愈合增生形态，及所谓的“花边样”改变。

克罗恩样淋巴细胞反应样癌的镜下特点：

浸润的淋巴细胞相对较少；

在肿瘤边缘可见片状淋巴细胞浸润；

很少或没有结缔组织生成。

传统的胃腺癌特点是很少有淋巴细胞浸润但伴有显著的结缔组织增生。3种组织学亚型中，预后最好的是淋巴样癌，其次是克罗恩样淋巴细胞反应样癌，而传统的胃腺癌预后最差，且传统胃腺癌中，一般是中、低分化型腺癌较易感染EBV。本病例病理报告主要属于第一种亚型，但PET/CT显像类似传统胃腺癌表现征象，预后如何有待随访观观察。

诊断及治疗

对于EB病毒相关胃癌，内镜检查是有用的诊断方式。内镜下，EBVaGC表现为胃黏膜出现表浅糜烂性病变，进展期时表现为无明确界限的溃疡。在超声内镜下，EBVaGC表现为黏膜下低回声结节，其最大厚度与宽度比值远大于EBV阴性胃癌。另外，EBER1-ISH是确定EBV感染最灵敏的方法。到目前为止，EBVaGC尚无特定的治疗方法及特效化疗药物，而且此类胃癌比较容易对紫杉醇、顺铂、5-氟尿嘧啶等化疗药物产生耐药性，但由于在EBVaGC中未分化型胃癌发病率较高，大多数EBVaGC患者仍行手术切除。

胃癌确诊依赖病理学活检，鉴别诊断需主要与淋巴瘤等鉴别。原发胃淋巴瘤起病隐匿，病程一般较长，早期一般无明显症状，中晚期常出现胃部胀痛、全身发热乏力、体重下降等症状，到了中晚期全身淋巴结肿大、脾脏肝脏肿大等，早期诊断仍依赖胃镜检查取材活检。PET/CT显像为无痛分子影像检查，是诊断胃恶性病变的重要补充手段，一次检查可了解全身情况，对良恶性病变鉴别诊断、恶性病变分期、恶性病变生物学（恶性程度）判断，还可监测恶性肿瘤治疗效果等有独特优势。

作者介绍



毕业于成都医学院医学影像学专业，2017-2021于四川大学华西医院营山医院放射科任影像诊断医师，现任四川友谊医院PET/CT诊断医师。从事影像诊断工作五年余，对全身各系统常见疾病，包括肿瘤的影像诊断有一定的临床经验和研究。