四川阆中市医疗保障局医保领域社会信用体系建设获阶段性成果

四川阆中市医疗保障局医保领域社会信用体系建设获阶段性成果

阆中市医疗保障局坚持以党建为引领，以信用建设为主线，创造性地把信用管理融入到医保监管工作，打造医保基金监管的新模式，有效保障了医保基金的高效、平稳、安全运行，显著提高了参保群众的待遇受益水平，极大地缓解了老百姓“就医难、看病难”的问题。



一是强化组织形成合力。成立由局党组书记、局长担任组长，副局长担任副组长，各股室负责人为成员的社会信用体系建设工作领导小组，召开专题会议并深入调查研究，商讨出台医疗保障信用评价管理办法、信用承诺目录事项清单及信用评价工作流程等一系列配套措施，完善医保信用领域的各项规章制度，确保医保信用监管有规可依，形成推进社会信用体系建设强大合力。

二是积极开展专项整治。按照“零容忍、出重拳、严打击”的要求，持续推进医疗保障基金专项整治暨医保领域专项治理的常态化开展。一是制定了医保领域突出问题专项治理工作方案、建立打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度、打击医药机构内外勾结欺诈骗保机制措施和欺诈骗保行为的举报奖励实施细则，构建起全领域、全流程、立体化的医疗保障基金安全防控机制。二是专门抽调精干力量，组成了两个专项检查小组，以“双随机”抽签的方式对公立医院、民营医院及部分乡镇卫生院进行专项检查，通过现场查房、抽查病历、核实药品及医用耗材的进销存情况，对两定单位收费、用药及治疗的真实性进行审核。三是通过将专项治理与日常网格化监管相结合、区域交叉协同检查、聘请第三方社会监督力量加入监管队伍等多样化举措，畅通举报投诉咨询渠道，并与联席会议部门加强沟通协调，及时互通情况，从快、从重、从严查处欺诈骗保不法行为，将处理情况进行公示公告，纳入下一轮专项整治和日常监管重点。

三是严格落实协议管理。对全市定点医药机构均实施医保服务协议管理，协议内容中对定点医药机构医疗服务行为、药品目录、费用结算等进行了明文规定，严格落实“三不”原则，对定点医药机构的违规行为一经查实，严重的将一律解除协议，且3年内不得申请医保定点并予以公示，同时，建立信用信息档案，健全在业务管辖范围内所涉及企业、定点服务机构、医师从业人员和参保人员的各类信用记录，包括失信行为和守信情况。

四是推进医卫诚信联动。市医保局积极与卫健局沟通合作，在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立完善医疗卫生机构和从业人员的信用档案，实现信用信息交换共享，作为医院评审评价、医师考核和职称评定的重要参考；实行医疗机构药品价格、医疗服务价格和有关医疗服务信息公示制度，培育诚信执业、诚信诊疗、诚信收费、诚信医保理念，坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费等诚信医疗服务准则，协助开展诚信医院和诚信药店创建活动，并联合惩戒收受贿赂、过度诊疗等违法行为，建立诚信医疗服务体系。

五是统筹运用大数据平台。充分利用医保信息网络管理系统和智能审核系统，强化对定点医药机构发生费用的实时监控、常态稽核，严把“四个合理”，提高医保基金过程监管和大数据运用水平，并运用大数据平台与卫健、市场监管等部门协同推进“三医联动”改革和县域医疗卫生服务共同体建设，加快推进医保与医疗、医药数据互联互通，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。(何培菘)