11月26日，高坪区东观镇潘家沟村村民潘文志起了个大早，到镇上的高坪区第三人民医院为患病的妻子报销医保费用。“看到缴费窗口人那么多，我以为今天报不上了。结果在办理时，怎样报销、报销需要哪些票据、资料？医生给我讲得一清二楚。”潘文志表示，他要为医院的服务态度、办事效率点个大大的赞。
医保报销办理效率大幅提升，正是今年以来高坪区开展医疗领域突出问题整治和医保审核创新取得的成效。近几年来，随着健康扶贫的深入实施，高坪区农村贫困群众享受到了医疗保障，但随之而来的是，有的贫困户患者过度医疗，部分医院“大处方、大检查”、辅检项目搭车收费，不仅增加了医保基金的压力，也造成了恶劣的社会影响。针对这一问题，今年6月以来，高坪区医疗保障局多举措保障医保基金收支平衡。
截至目前，全区医保基金共拒付违规医疗报销费用490.67万元，解除2家定点医疗机构的医疗服务协议。
高坪区第三人民医院财务科工作人员邓人中告诉记者, 包括他们在内的全区定点医疗机构已实现医保审核结果公示及申述系统全覆盖。这个系统极大帮助了医生规避违反医保政策的风险，也让医生更好回归了专业。在该系统界面上记者看到，医保报销的扣款单据条目清晰，每一种药物的单据号、药物名称、规格、单价、用量、金额等都一一记录在了电子档案上。仅今年10月，该医院就利用系统核算出有1900余元的医保基金不合理使用。
“医保政策非常复杂，即使是医生有时候也可能出现疏漏。“区医疗保障局待遇保障与政策法规股股长邬壮志介绍，此前各家医院的医保基金支出费用偏高，其中一个原因就在于医院内部对部分药品物价内涵解读不明，有时由于病人病情复杂、治疗环节众多，重复药物收费、超医保支付范围用药甚至高套病种等现象时有发生，医保基金也因此有了不合理的支出增长。引入智能系统后，医院可以利用平台每月开展自查自纠，过度检查大处方、重复计费等不良倾向也由于大数据清晰可查而得以规避。
除了利用线上智能系统帮医院厘清待遇支付边界，今年医疗保障局还在线下引导展开了医院自检、交叉飞检、部门日常检查，确保执法人员对医疗机构的监督全覆盖，有效堵住基金“跑冒滴漏”。
高坪区第三人民医院院长赵振能介绍，今年他们医院除了加强每月的病案质量分析、处方点评、医保智能系统审核等日常工作外，还配合区医保局对医院重点人群的住院情况、用药用量、病患动向等进行了随机的跟踪调查，避免出现病人药不对症、重复开药、过量开药，康复理疗搭车收费等隐形违规情况。
区医保局相关负责人介绍，今年以来针对全区200多家定点医院与定点药店，他们根据规模大小进行片区划分后每片区固定人员、不定频次进行了日常检查与专项检查，用强有力的监督保障医保基金的科学控费与高效使用。
“目前在纪委监委帮助下，我们以业务为基础、以数据为核心通过严控基金总额、严控次均费用，利用大数据统计分析努力实现医保基金办理服务的更优化与基金监管的更强化。“高坪区医疗保障局副局长蒲军至谈到，医保基金监管不可能一蹴而就，必须强化可持续性。
下一步，高坪区医疗保障局还将针对前期检查中发现的问题加强宣传、以案示警，严格对标对表督促整改。进一步健全医疗保险智能审核系统,完善事前提醒、事中控制及事后责任的大数据平台,推动分级诊疗细化，加强医保基金监管体制与医疗、医药之间的有效联动，真正实现“阳光医保、规范医疗、控费控药”。
高坪区融媒体中心记者：刘维 报道 |
